بیماریهای انسدادی شریانی کلیوی

اهیپرتانسیون رنوواسکولر

هیپرتانسیون رنوواسکولر بطورکلی علت 5% موارد هیپرتانسیون می­باشد. اما علت قابل­توجهی از موارد هیپرتانسیون قابل درمان بخصوص در کودکان  و افراد جوان را تشکیل می­دهد. آترواسکلروزیس شایعترین علت تنگی شریان کلیوی می­باشد. اما معمولاً در افراد مسن مشاهده می­گردد. دیس­پلازی فیبروماسکولر و دیسکسیون بدنبال تروما علل نادرتر ولی به­راحتی قابل درمان می­باشند. اگرچه اکثر بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی بدون علامت بالینی می­باشند. اما مواردی که منجر به انسداد گردیده است، منجربه فشارخون غیرقابل کنترل (هیپرتانسیون رنوواسکولر) یا نارسایی کلیوی (نفروپاتی ایسکمی) می­گردد.

سایر علل هیپرتانسیون که بوسیله جراحی قابل کنترل می­باشند، عبارت از : فئوکروموسیتوم، تومورهای مترشحه آلدوسترون و کوارکتاسیون آئورت  نزولی می­باشند.

آترواسکلروزیس شریان کلیوی معمولاً در قسمت پروگزیمال شریان و اغلب گسترش پلاک آترواسکلروتیک آئورت به داخل استیوم شریان کلیه می­باشد. برخلاف آن، دیس­پلازی فیبرو ماسکولر عمدتاً قسمت میانی و دیستال شریان کلیوی بدون درگیری قسمت پروگزیمال می­باشد (شکل 19-26).

دیس­پلازی فیبروماسکولر یک ضایعه هیپرپلاستیک با پروسه فیبروز اینتیما، مدیا و آدوانتیس می­باشد. اغلب در کودکان (با توزیع جنسی مساوی) یا در دهه دوم تا چهارم (بیشتر در جنس مؤنث) مشاهده می­گردد. درگیری دوطرفه در بیش از 50% موارد مشاهده می­گردد.

تنگی شدید شریان کلیوی منجر به کاهش فشار و جریان خون کلیه و کاهش فیلتراسیون گلومرولی می­گردد. این تغییر منجر به تحریک شبکه ژوکستاگلومرولی می­گردد که ترشح رنین و تبدیل آنژیوتانسینوژن به آنژیوتانسین را کاتالیز می­نماید. آنزیم مبدل آنژیوتانسین منجر به تغییر آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II (منقبض کننده عروقی قوی) می­گردد. آنژیوتانسین II همچنین تولید آلدوسترون را تحریک نموده  منجر به احتباس سدیم و افزایش حجم پلاسما می­گردد. این مجموعه انقباض عروقی و احتباس سدیم منجر به ایجاد فشارخون می­گردد.

با پیشرفت تنگی دوطرفه شریان کلیوی، میزان جریان خون مناسب کلیوی جهت عملکرد مناسب کاهش یافته و منجربه بروز نفروپاتی ایسکمی می­گردد.

اکثر بیماران درمان نگردیده دچار هیپرتانسیون دیاستولیک شدید و فشار دیاستولی بیش از 120 میلی­متر جیوه می­گردند. بروئی قابل سمع در ناحیه فلانک یا اپی­گاستر بیانگر جریان توربولانت در داخل شریان کلیوی می­باشد.

تشخیص:

تنگی شریان کلیوی در موارد ذیل: شروع فشارخون در بیماران کمتر از 35 سال، تشدید فشارخونی که قبلاً به راحتی تحت­کنترل بوده است، هیپرتانسیون غیرقابل کنترل علیرغم مصرف 2 یا 3 داروی ضدفشارخون، ادم حاد ریوی، هیپرتانسیون شدید با کاهش سریع عملکرد کلیوی، می­باشد. در بیماران با احتمال تنگی شریان کلیوی با بررسی­های اسکرینینگ شامل CT یا MR آنژیوگرافی می­باشد. سونوگرافی داپلکس امکان بررسی سرعت جریان خون در هر دو شریان کلیوی و آئورت ژوکستارنال را فراهم می­سازد. اختلاف قابل­توجه سرعت جریان خون شریان کلیوی (شریان کلیوی به آئورت بیش­از 3.5) مطرح کننده تنگی قابل­توجه با اختلال همودینامیک شریان کلیوی می­باشد.

اسکن داپلکس همچنین سایز پارانشیم کلیوی و آتروفی یک کلیه بعلت ایسکمی را بررسی می­نماید. بوسیله یک سونوگرافیست با تجربه ،میزان حساسیت و اختصاصی بودن بررسی شریان کلیوی بوسیله سونوگرافی داپلکس جهت مشخص نمودن تنگی شریان کلیوی به بیش از 90% افزایش می­یابد.

تست عملکرد جهت بررسی هیپرتانسیون رنوواسکولر، تست کاپتوپریل می­باشد. کاپتوپریل مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین II می­باشد که مانع از تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II می­گردد. با توجه به عدم تولید و سنتز آنژیوتانسین II، مقادیر بیشتری از رنین تولید و سطح سرمی رنین پس از تجویز کاپتوپریل افزایش می­یابد. تست کاپتوپریل مثبت منجر به کاهش فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بعلت توقف اثر آنژیوتانسین II برروی آرتریولهای وابران گلومرول­های کلیوی می­گردد. علیرغم عدم انقباض بستر آرتریولار وابران کلیوی، با  کاهش مقاومت خروجی جریان خون و در نتیجه کاهش گرادیان فشار جهت فیلتراسیون کلیوی مواجه خواهیم شد.

تنگی شریان کلیوی بوسیله CT یا MR آنژیوگرافی به دقت قابل بررسی می­باشد. متأسفانه انجام CT اسکن بعلت تزریق وریدی کنتراست نفروتوکسیک منجر به اختلال کارکرد کلیوی می­گردد و MR آنژیوگرافی نیز به علت عدم نمایش کلسیم ممکن است شدت تنگی را بیش­از حد واقعی نشان دهد.

از طرف دیگر انجام این اقدامات تشخیصی با توجه به هزینه بالا بعنوان اقدام اسکرینینگ مناسب نمی­باشد. آنژیوگرافی بوسیله کاتتر علاوه­بر نمایش تنگی شریان با دقت بالا امکان بررسی اندازه کلیه با تهیه نفروگرام پس از تزریق را امکان­پذیر می­سازد. حین انجام آنژیوگرافی امکان­ اندازه­گیری گرادیان فشار بوسیله اتصال گایدوایر حساس به فشار و یا کاتتر کوچک متصل به مانیتورینگ فشار و اندازه­گیری فشار در دو ناحیه قبل و بعد از تنگی وجود دارد.گرادیان فشار بیش از 10 میلی­متر جیوه مساوی با تنگی شدید شریان کلیوی می­باشد.

درمان:

در بیماران جوان مبتلا به دیس­پلازی فیبروماسکولر، داروی آنتی هایپرتنسیو در کنترل فشارخون رنو واسکولر شدید مؤثر می­باشد. بعنوان مثال: داروی مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین II ،داروی بسیار مؤثر در کنترل فشارخون می­باشد. البته در موارد تنگی شدید دو طرفه شریان کلیوی نباید مورد استفاده قرار گیرد. زیرا بعلت تغییر فشار کاپیلری بعد از گلومرول­ها ،منجر به کاهش فیلتراسیون گلومرولی می­گردد در شرایط بسیار نامناسب و شدید می­تواند منجر به نارسایی حاد کلیوی گردد.

در بیمار مبتلا به هیپرتانسیون شدید و تنگی شریان کلیوی با اختلال همودینامیک زیاد توصیه به ری­اسکولاریزاسیون شریان کلیوی می­گردد. دیس­پلازی فیبروماسکولر در تمام گروه­های سنی به راحتی به پرکوتانئوس بالون آنژیوپلاستی بدون تعبیه استنت پاسخ می­دهد. تجربه فعلی بیانگر میزان موفقیت و بهبودی بیش­از 95% بیماران مبتلا به فیبروماسکولر در کودکان و بالغین جوان و یا بهبودی قابل­توجه بوسیله آنژیوپلاستی شریان کلیوی در این گروه از بیماران می­باشد. ضایعات آترواسکلروتیک پروگزیمال شریان کلیوی اغلب بوسیله بالون­ آنژیوپلاستی وتعبیه استنت درمان می­گردند و آنژیوپلاستی به تنهایی دارای عود تنگی با احتمال بسیار بالا می­باشد. متأسفانه تعداد اندکی از بیماران مبتلا به تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی بوسیله آنژیوپلاستی و استنت بهبودی قطعی پیدا می­نمایند. اگرچه در تعداد قابل­توجهی از بیماران کنترل فشارخون بهتر می­گردد. این اقدام بعلت تجویز کنتراست نفروتوکسیک و یا آتروآمبولی می­تواند منجر به اختلال بیشتر فعالیت کلیه گردد. بسیاری از متخصصین عروق توصیه به آنژیوپلاستی و استنت بعنوان درمان اولیه تنگی شریان کلیوی می­نمایند. درمان جراحی باز در مواردی که اقدام آندواسکولر ناموفق می­باشد توصیه می­گردد. در یک مطالعه درمان ری واسکولاریزاسیون با درمان طبی و مدیکال مقایسه گردید و توصیه به انجام ری واسکولاریزاسیون صرفاً در بیماران انتخاب شده و محدود می­گردد.

اقدام جراحی در هیپرتانسیون رنوواسکولر صرفاً در بیماران مبتلا به تنگی مجدد پس از آنژیوپلاستی، توصیه می­گردد. همچنین در موارد عدم ­امکان اصلاح تنگی بوسیله آنژیوپلاستی نیز جراحی توصیه می­گردد.

اقدامات جراحی شامل آندارترکتومی ضایعات آترواسکلروتیک و بای­پس شریان کلیوی از آئورت، ایلیاک ،شریان کبدی و یا شریان طحالی می­باشد.