بیماریهای انسدادی شریانی کلیوی

بیماریهای انسدادی شریانی کلیوی

بیماریهای انسدادی شریانی کلیوی

اهیپرتانسیون رنوواسکولر

هیپرتانسیون رنوواسکولر بطورکلی علت 5% موارد هیپرتانسیون می­باشد. اما علت قابل­توجهی از موارد هیپرتانسیون قابل درمان بخصوص در کودکان  و افراد جوان را تشکیل می­دهد. آترواسکلروزیس شایعترین علت تنگی شریان کلیوی می­باشد. اما معمولاً در افراد مسن مشاهده می­گردد. دیس­پلازی فیبروماسکولر و دیسکسیون بدنبال تروما علل نادرتر ولی به­راحتی قابل درمان می­باشند. اگرچه اکثر بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی بدون علامت بالینی می­باشند. اما مواردی که منجر به انسداد گردیده است، منجربه فشارخون غیرقابل کنترل (هیپرتانسیون رنوواسکولر) یا نارسایی کلیوی (نفروپاتی ایسکمی) می­گردد.

سایر علل هیپرتانسیون که بوسیله جراحی قابل کنترل می­باشند، عبارت از : فئوکروموسیتوم، تومورهای مترشحه آلدوسترون و کوارکتاسیون آئورت  نزولی می­باشند.

آترواسکلروزیس شریان کلیوی معمولاً در قسمت پروگزیمال شریان و اغلب گسترش پلاک آترواسکلروتیک آئورت به داخل استیوم شریان کلیه می­باشد. برخلاف آن، دیس­پلازی فیبرو ماسکولر عمدتاً قسمت میانی و دیستال شریان کلیوی بدون درگیری قسمت پروگزیمال می­باشد (شکل 19-26).

دیس­پلازی فیبروماسکولر یک ضایعه هیپرپلاستیک با پروسه فیبروز اینتیما، مدیا و آدوانتیس می­باشد. اغلب در کودکان (با توزیع جنسی مساوی) یا در دهه دوم تا چهارم (بیشتر در جنس مؤنث) مشاهده می­گردد. درگیری دوطرفه در بیش از 50% موارد مشاهده می­گردد.

تنگی شدید شریان کلیوی منجر به کاهش فشار و جریان خون کلیه و کاهش فیلتراسیون گلومرولی می­گردد. این تغییر منجر به تحریک شبکه ژوکستاگلومرولی می­گردد که ترشح رنین و تبدیل آنژیوتانسینوژن به آنژیوتانسین را کاتالیز می­نماید. آنزیم مبدل آنژیوتانسین منجر به تغییر آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II (منقبض کننده عروقی قوی) می­گردد. آنژیوتانسین II همچنین تولید آلدوسترون را تحریک نموده  منجر به احتباس سدیم و افزایش حجم پلاسما می­گردد. این مجموعه انقباض عروقی و احتباس سدیم منجر به ایجاد فشارخون می­گردد.

با پیشرفت تنگی دوطرفه شریان کلیوی، میزان جریان خون مناسب کلیوی جهت عملکرد مناسب کاهش یافته و منجربه بروز نفروپاتی ایسکمی می­گردد.

اکثر بیماران درمان نگردیده دچار هیپرتانسیون دیاستولیک شدید و فشار دیاستولی بیش از 120 میلی­متر جیوه می­گردند. بروئی قابل سمع در ناحیه فلانک یا اپی­گاستر بیانگر جریان توربولانت در داخل شریان کلیوی می­باشد.

تشخیص:

تنگی شریان کلیوی در موارد ذیل: شروع فشارخون در بیماران کمتر از 35 سال، تشدید فشارخونی که قبلاً به راحتی تحت­کنترل بوده است، هیپرتانسیون غیرقابل کنترل علیرغم مصرف 2 یا 3 داروی ضدفشارخون، ادم حاد ریوی، هیپرتانسیون شدید با کاهش سریع عملکرد کلیوی، می­باشد. در بیماران با احتمال تنگی شریان کلیوی با بررسی­های اسکرینینگ شامل CT یا MR آنژیوگرافی می­باشد. سونوگرافی داپلکس امکان بررسی سرعت جریان خون در هر دو شریان کلیوی و آئورت ژوکستارنال را فراهم می­سازد. اختلاف قابل­توجه سرعت جریان خون شریان کلیوی (شریان کلیوی به آئورت بیش­از 3.5) مطرح کننده تنگی قابل­توجه با اختلال همودینامیک شریان کلیوی می­باشد.

اسکن داپلکس همچنین سایز پارانشیم کلیوی و آتروفی یک کلیه بعلت ایسکمی را بررسی می­نماید. بوسیله یک سونوگرافیست با تجربه ،میزان حساسیت و اختصاصی بودن بررسی شریان کلیوی بوسیله سونوگرافی داپلکس جهت مشخص نمودن تنگی شریان کلیوی به بیش از 90% افزایش می­یابد.

تست عملکرد جهت بررسی هیپرتانسیون رنوواسکولر، تست کاپتوپریل می­باشد. کاپتوپریل مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین II می­باشد که مانع از تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II می­گردد. با توجه به عدم تولید و سنتز آنژیوتانسین II، مقادیر بیشتری از رنین تولید و سطح سرمی رنین پس از تجویز کاپتوپریل افزایش می­یابد. تست کاپتوپریل مثبت منجر به کاهش فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بعلت توقف اثر آنژیوتانسین II برروی آرتریولهای وابران گلومرول­های کلیوی می­گردد. علیرغم عدم انقباض بستر آرتریولار وابران کلیوی، با  کاهش مقاومت خروجی جریان خون و در نتیجه کاهش گرادیان فشار جهت فیلتراسیون کلیوی مواجه خواهیم شد.

تنگی شریان کلیوی بوسیله CT یا MR آنژیوگرافی به دقت قابل بررسی می­باشد. متأسفانه انجام CT اسکن بعلت تزریق وریدی کنتراست نفروتوکسیک منجر به اختلال کارکرد کلیوی می­گردد و MR آنژیوگرافی نیز به علت عدم نمایش کلسیم ممکن است شدت تنگی را بیش­از حد واقعی نشان دهد.

از طرف دیگر انجام این اقدامات تشخیصی با توجه به هزینه بالا بعنوان اقدام اسکرینینگ مناسب نمی­باشد. آنژیوگرافی بوسیله کاتتر علاوه­بر نمایش تنگی شریان با دقت بالا امکان بررسی اندازه کلیه با تهیه نفروگرام پس از تزریق را امکان­پذیر می­سازد. حین انجام آنژیوگرافی امکان­ اندازه­گیری گرادیان فشار بوسیله اتصال گایدوایر حساس به فشار و یا کاتتر کوچک متصل به مانیتورینگ فشار و اندازه­گیری فشار در دو ناحیه قبل و بعد از تنگی وجود دارد.گرادیان فشار بیش از 10 میلی­متر جیوه مساوی با تنگی شدید شریان کلیوی می­باشد.

درمان:

در بیماران جوان مبتلا به دیس­پلازی فیبروماسکولر، داروی آنتی هایپرتنسیو در کنترل فشارخون رنو واسکولر شدید مؤثر می­باشد. بعنوان مثال: داروی مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین II ،داروی بسیار مؤثر در کنترل فشارخون می­باشد. البته در موارد تنگی شدید دو طرفه شریان کلیوی نباید مورد استفاده قرار گیرد. زیرا بعلت تغییر فشار کاپیلری بعد از گلومرول­ها ،منجر به کاهش فیلتراسیون گلومرولی می­گردد در شرایط بسیار نامناسب و شدید می­تواند منجر به نارسایی حاد کلیوی گردد.

در بیمار مبتلا به هیپرتانسیون شدید و تنگی شریان کلیوی با اختلال همودینامیک زیاد توصیه به ری­اسکولاریزاسیون شریان کلیوی می­گردد. دیس­پلازی فیبروماسکولر در تمام گروه­های سنی به راحتی به پرکوتانئوس بالون آنژیوپلاستی بدون تعبیه استنت پاسخ می­دهد. تجربه فعلی بیانگر میزان موفقیت و بهبودی بیش­از 95% بیماران مبتلا به فیبروماسکولر در کودکان و بالغین جوان و یا بهبودی قابل­توجه بوسیله آنژیوپلاستی شریان کلیوی در این گروه از بیماران می­باشد. ضایعات آترواسکلروتیک پروگزیمال شریان کلیوی اغلب بوسیله بالون­ آنژیوپلاستی وتعبیه استنت درمان می­گردند و آنژیوپلاستی به تنهایی دارای عود تنگی با احتمال بسیار بالا می­باشد. متأسفانه تعداد اندکی از بیماران مبتلا به تنگی آترواسکلروتیک شریان کلیوی بوسیله آنژیوپلاستی و استنت بهبودی قطعی پیدا می­نمایند. اگرچه در تعداد قابل­توجهی از بیماران کنترل فشارخون بهتر می­گردد. این اقدام بعلت تجویز کنتراست نفروتوکسیک و یا آتروآمبولی می­تواند منجر به اختلال بیشتر فعالیت کلیه گردد. بسیاری از متخصصین عروق توصیه به آنژیوپلاستی و استنت بعنوان درمان اولیه تنگی شریان کلیوی می­نمایند. درمان جراحی باز در مواردی که اقدام آندواسکولر ناموفق می­باشد توصیه می­گردد. در یک مطالعه درمان ری واسکولاریزاسیون با درمان طبی و مدیکال مقایسه گردید و توصیه به انجام ری واسکولاریزاسیون صرفاً در بیماران انتخاب شده و محدود می­گردد.

اقدام جراحی در هیپرتانسیون رنوواسکولر صرفاً در بیماران مبتلا به تنگی مجدد پس از آنژیوپلاستی، توصیه می­گردد. همچنین در موارد عدم ­امکان اصلاح تنگی بوسیله آنژیوپلاستی نیز جراحی توصیه می­گردد.

اقدامات جراحی شامل آندارترکتومی ضایعات آترواسکلروتیک و بای­پس شریان کلیوی از آئورت، ایلیاک ،شریان کبدی و یا شریان طحالی می­باشد.

اشتراک گذاری این مقاله

ارسال نظر

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

جستجو در سایت


دسته بندی


آخرین مقالات


برچسب ها


EVLT EVRF FOAM SCLEROTHERAPY آمادگی های لازم جهت انجام عمل واریس از بین بردن رگهای واریسی توسط لیزر و RF استراحت پس از عمل واریس بورد فوق تخصصی جراحی عروق ترمیم آنوریسم آئورت شکمی ترمیم آنوریسم آئورت شکمی به قطر دوازده سانتی متر به روش آندووسکولار ترمیم آنوریسم بزرگ شریان طحالی ترمیم آنوریسم شریان الیاک ترمیم آنوریسم شریان الیاک به روش اندووسکولار ترمیم آنوریسم شریان الیاک به قطر هشت سانتی متر به روش اندووسکولار تومور کاروتید جراحی ترمیم آنوریسم آئورت شکمی جراحی ترمیم آنوریسم آئورت شکمی به روش اندووسکولار پیچیده درصد موفقیت در درمان واریس دوره مدیریت زخم های عروقی قسمت اول دکتر جواد سلیمی طراحی سوالات آزمون بورد فوق تخصصی طراحی سوالات آزمون بورد فوق تخصصی جراحی عروق علائم  واریس عمل جراحی آندارترکتومی شریان کاروتید عمل جراحی آنوریسم آئورت شکمی عمل جراحی آنوریسم آئورت شکمی به قطر نه سانتی متر عمل جراحی اندارترکتومی شریان کاروتید عمل جراحی تومور غده فوق کلیوی عمل جراحی تومور غده فوق کلیوی با چسبندگی به ورید اجوف عمل جراحی تومور کاروتید عمل جراحی پیوند کبد عملکرد RF در درمان واریس عوارض فوم اسکلروتراپی عوارض مسدود شدن رگهای واریسی عوارض میکرو اسکلروتراپی عوامل ایجاد واریس عود پس از درمان  واریس فوم اسکلروتراپی لیزر مویرگ های سطحی و عنکبوتی مراحل انجام عمل RF و لیزر واریس مزیت های درمان واریس به روش لیزر و RF نسبت به روش جراحی نبض صدا وسیما واریس اندام تحتانی واریس اندام تحتانی - برنامه نبض صدا وسیما ورید اجوف کتاب پیشکسوتان جراحی عروق ایران

آخرین پروژه ها


مصاحبه دکتر جواد سلیمی  با شبکه العالم در خصوص واریس
دوره مدیریت زخم های عروقی
واریس اندام تحتانی – برنامه نبض صدا وسیما
طراحی سوالات آزمون بورد فوق تخصصی جراحی عروق
فیلم سخنرانی در رونمایی از کتاب پیشکسوتان جراحی عروق ایران
جراحی ترمیم آنوریسم آئورت شکمی به روش اندووسکولار پیچیده